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우리나라는 진료비 본인부담이 높은 암 등과 관련하여 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 병원비 및 약제비의 본인부담률을 경감해 주는 제도인 본인일부부담금 산정특례 제도가 있습니다. 2023년 1월 1일부터 산정특례 대상 희귀질환 42개가 추가되었고, 만성신부전증 인공신장투석환자의 산정특례 적용범위가 확대되었습니다.
구체적인 산정특례제도의 대상자와 혜택 그리고 신청방법을 정리해 보도록 하겠습니다. 산정특례제도를 통해 질병으로 고통받는 환우분들이 조금이나마 경제적으로 도움이 되었으면 좋겠습니다.
▣ 바쁘신 분들은 아래 링크를 통해 산정특례제도 바로 확인해 보시기 바랍니다.
1. 산정특례 대상자
산정특례 대상자는 총 6가지로 다음과 같이 구분할 수 있습니다.
■ 중증질환자 산정특례 대상자
■ 희귀질환자 산정특례 대상자
■ 중증난치질환 산정특례 대상자
■ 중증치매 산정특례 대상자
■ 본인부담면제 결핵 산정특례 대상자
■ 잠복결핵감염 산정특례 대상자
<중증질환자 산정특례 대상자>
▶ 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상이 포함됨.
▶ 외래 또는 입원진료 시 병원비(요양급여비용) 총액의 5%만 본인부담.
▶ 암환자의 경우 적용기간은 5년이며, 재등록 가능함.
▶ 뇌혈관질환자의 경우 적용기간은 최대 30일 (입원).
▶ 심장질환자의 경우 최대 30일 (입원 or 외래)이며, 복잡 선천성 심기형 및 심장이식은 60일
▣ 자세한 상병명 및 상병코드는 해당 산정특례 대상자와 관련된 첨부파일을 확인하시면 됩니다.
※ 첨부파일들을 볼 수 있는 한글파일뷰어와 아크로뱃뷰어 다운로드하셔서 보시기 바랍니다.
✅ 중증질환자 산정특례 대상자 상병명 및 상병코드✅
<희귀질환자 산정특례 대상자>
▶ 희귀질환, 극희귀질환, 기타 염색체이상질환이 포함됨.
▶ 희귀질환자의 경우 적용기간은 5년이며, 재등록 가능함.
▶ 상세불명희귀질환자의 경우 적용기간은 1년이며, 재등록 가능함.
▶ 외래 또는 입원진료 시 병원비(요양급여비용) 총액의 10%만 본인부담.
▣ 자세한 상병명 및 상병코드는 해당 산정특례 대상자와 관련된 첨부파일을 확인하시면 됩니다.
✅ 희귀질환자 산정특례 대상자 상병명 및 상병코드✅
희귀질환에 대해 더욱 자세한 정보가 필요하신 분들은 아래 질병관리청 희귀질환정보를 확인해 보시기 바랍니다.
✅ 희귀질환 정보조회✅
희귀질환정보 < 희귀질환정보 < 질병관리청 희귀질환 헬프라인 (kdca.go.kr)
질병관리청 희귀질환정보
helpline.kdca.go.kr
<중증난치질환 산정특례 대상자>
▶ 중증난치질환자의 경우 적용기간은 5년이며, 재등록 가능함.
▶ 외래 또는 입원진료 시 병원비(요양급여비용) 총액의 10%만 본인부담.
<중증치매 산정특례 대상자>
▶ 환자가 특정기호 (V800)에 해당하는 경우 적용기간은 5년이며, 특정기호 (V810)에 해당하는 경우 적용기간은 1년마다 60일이며, 요건 충족 시 60일 추가 인정 가능.
▶ 외래 또는 입원진료 시 병원비(요양급여비용) 총액의 10%만 본인부담.
▣ 자세한 상병명 및 상병코드는 해당 산정특례 대상자와 관련된 첨부파일을 확인하시면 됩니다.
✅ 중증난치질환 및 중증치매 산정특례 대상자 상병명 및 상병코드✅
<본인부담면제 결핵 산정특례 대상자>
▶ 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성 및 결핵 상병으로 확진받아 공단에 산정특례로 등록한자.
▶ 적용기간은 치료결과보고에서 "완치" 또는 "완료"로 표시된 경우, "진단변경"일 경우, "중단 및 평가미정 (전원 등)"일 경우, "사망"일까지 산정특례 적용됨.
▶ 결핵치료를 진료받은 당일 외래진료 또는 입원진료 시 본인부담금 없음.
▣ 자세한 상병명 및 상병코드는 해당 산정특례 대상자와 관련된 첨부파일을 확인하시면 됩니다.
✅ 결핵 검사항목 및 검사기준✅
<잠복결핵감염 산정특례 대상자>
▶ 결핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 공단에 산정특례로 등록한자.
▶ 적용기간은 산정특례 적용시작일로부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받는 경우 (단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 6개월 연장 가능).
▶ 잠복결핵치료를 진료받은 당일 외래진료 또는 입원진료 시 본인부담금 없음.
▣ 자세한 상병명 및 상병코드는 해당 산정특례 대상자와 관련된 첨부파일을 확인하시면 됩니다.
✅ 잠복결핵감염 검사항목 및 검사기준✅
<산정특례 재등록 방법>
산정특례 재등록 기준, 신청방법 (istory-m.com)
산정특례 재등록 기준, 신청방법
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2. 산정특례제도 혜택
산정특례제도의 혜택은 외래 또는 입원진료 (질병과 관련된 입원진료, 고가의 의료장비 (CT검사, MRI검사, PET검사) 사용 및 약국 조제비 포함) 시 요양급여의 5% (암, 중증화상), 10% (희귀질환, 중증난치질환)를 본인이 부담하게 됩니다. 또한 산정특례제도는 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당하며, 비급여 검사항목은 제외됩니다.
3. 산정특례 신청방법
산정특례제도 신청방법은 진료담당의사가 "건강보험 산정특례 등록 신청서"를 작성 후 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI대행)에 등록 신청을 하면 산특례제도 혜택을 받으실 수 있습니다. 아래 산정특례 대상자의 등록 신청서를 다운받아서 사용하시면 됩니다. 압축파일을 풀어보시면 해당 산정특례 대상자의 등록 신청서가 포함되어 있습니다.
3. 마무리
오늘은 산정특례 대상자, 산정특례제도 혜택, 산정특례 신청방법에 대해서 총정리해봤습니다. 산특례제도는 2005년부터 국민건강보험에서 주관하고 있으며, 혜택이 점차 확대되어 왔습니다. 우리나라의 건강보험 제도는 세계적으로 앞서있지만, 아직까지 다양한 질병으로 고통받는 환우들이 많이 있습니다. 산정특례 적용 범위가 확대되어 더 많은 분들이 혜택을 받고 건강한 삶을 누리셨으면 좋겠습니다. 감사합니다.
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